每個(gè)飛行員都模擬過最極端的情況，但這還不夠

本文轉(zhuǎn)自：中國新聞周刊

2018年4月，春秋航空公司的飛行員在飛行訓(xùn)練模擬器內(nèi)進(jìn)行飛行技能大賽。圖/中新

如何讓飛行更安全？

本刊記者/霍思伊 曹然

發(fā)于2022.4.4總第1038期《中國新聞周刊》

年過七旬的英國航空退休機(jī)長蓋伊·赫斯特，經(jīng)歷過全球民航業(yè)最野蠻生長的時(shí)期。那是上世紀(jì)六七十年代，噴氣式客機(jī)的技術(shù)還在逐步成熟，從彗星到DC-10等大型客機(jī)的設(shè)計(jì)缺陷不斷觸發(fā)空難，而且保障條件落后。他曾開著一架一個(gè)引擎壞掉的老飛機(jī)，從香港一路經(jīng)停回到倫敦維修。

半個(gè)世紀(jì)過去了，飛行安全基金會(huì)記錄的全球民航業(yè)“每百萬航班致命事故數(shù)”已經(jīng)下降到0.51次，比1970年代減少了12倍。然而，人們對(duì)0.51次仍然不滿意，在對(duì)安全事故數(shù)“無限接近于0”的追求中，以飛行員為中心，航空公司、制造商、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等正嘗試構(gòu)建起一個(gè)全流程的安全網(wǎng)，他們希望，從起飛前到降落后，沒有人受傷、死亡，人們都能順利見到在機(jī)場(chǎng)等候的家人和朋友。

根據(jù)國際民航組織的2021年安全報(bào)告，近年主要的五大嚴(yán)重航空安全事故類型，分別是可控飛行撞地、飛機(jī)失控、空中相撞、跑道偏離和跑道入侵。2020年，它們占據(jù)了全球致命航空事故的50％以上。

模擬機(jī)訓(xùn)練：“本手冊(cè)不包羅萬象”

駕駛艙前的玻璃上，映著窗外的藍(lán)天和跑道，天空的藍(lán)沒有一絲雜質(zhì)，顯得有些失真。艙內(nèi)，頂板和儀表盤上的各項(xiàng)數(shù)據(jù)在微暗的環(huán)境下閃爍、跳動(dòng)。完成所有飛行前設(shè)置后，飛行員的一只手放在推力手柄上，以緩慢柔和的速度向一邊壓坡度。坡度在按計(jì)劃爬升。握住手柄的那只手開始微微出汗。通過對(duì)一些微小的機(jī)械振動(dòng)的感知，他在一點(diǎn)點(diǎn)確認(rèn)飛機(jī)狀態(tài)的變化，這是波音系列飛機(jī)與空客的主要差別：以機(jī)械而非電傳的方式操控這個(gè)龐然大物，飛行員的操縱技術(shù)處于一系列制動(dòng)中最核心的位置。

指針指向10000英尺高度時(shí)，飛機(jī)正進(jìn)入波瀾不驚的巡航狀態(tài)。突然間，警示燈閃爍，蜂鳴響起，飛機(jī)開始劇烈顛簸：有緊急狀況！此刻，有經(jīng)驗(yàn)的飛行員會(huì)迅速冷靜下來，先控制住飛機(jī)的姿態(tài)，同時(shí)判斷故障原因，按照程序進(jìn)行檢查。一些新手則可能慌不擇路，大腦空白，看著飛機(jī)旋轉(zhuǎn)著墜向地面。不過，他沒有死亡。

這一切都不是真實(shí)發(fā)生的，而是全動(dòng)飛行模擬機(jī)中的虛擬訓(xùn)練場(chǎng)景。中國民航局規(guī)定，每隔半年，飛行員就要在模擬機(jī)上進(jìn)行一次復(fù)訓(xùn)，每次訓(xùn)練至少達(dá)到12個(gè)小時(shí)，分3場(chǎng)完成。在這個(gè)重約13噸、可以朝著6個(gè)方向搖動(dòng)的白色艙體中，飛行員將經(jīng)歷雨雷電、霧雪冰霜等各種極端惡劣天氣，也將遭遇發(fā)動(dòng)機(jī)失效、鳥撞、貨艙起火和空中碰撞等在飛行中可能面臨的各種緊急狀況。

但真實(shí)飛行中的極端情形可能比模擬機(jī)中更棘手。對(duì)于在3月21日發(fā)生事故的MU5735，根據(jù)北辰礦業(yè)公司視頻中飛機(jī)墜落的最后姿態(tài)和核心墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)10公里外發(fā)現(xiàn)的機(jī)翼小翼碎片，曾在東航云南公司工作過的資深機(jī)長常平對(duì)《中國新聞周刊》推測(cè)，“飛行員對(duì)此情況可能不知道應(yīng)該要采取哪些程序?！?

2020年1月15日，春節(jié)期間，云南昆明長水國際機(jī)場(chǎng)，工程師們?cè)诿刻?點(diǎn)到4點(diǎn)對(duì)飛機(jī)的電子設(shè)備艙進(jìn)行檢查。圖/中新

從航校畢業(yè)的飛行員進(jìn)入航空公司后，從副駕駛做起，通過飛行時(shí)長的累積來提升技術(shù)，至少累計(jì)飛行2700小時(shí)以上才具有晉升機(jī)長的資格。但在多家航司擔(dān)任過高管的資深機(jī)長張珂對(duì)《中國新聞周刊》指出，飛行員應(yīng)對(duì)特殊情況的能力和飛行時(shí)長沒有直接關(guān)系，因?yàn)閷?duì)大多數(shù)飛行員而言，一輩子都沒有面對(duì)過突發(fā)狀況，“飛了2萬小時(shí)和3萬小時(shí)并沒有太大差別。”

如何讓真實(shí)的飛行變得更安全？答案并不在每一次飛機(jī)起落中，而是在日常的訓(xùn)練中，飛行訓(xùn)練是確保飛機(jī)運(yùn)行安全的基礎(chǔ)。

張珂對(duì)國內(nèi)的飛行培訓(xùn)現(xiàn)狀很熟悉，他指出，針對(duì)同一機(jī)型，中國各航司的模擬機(jī)訓(xùn)練內(nèi)容大同小異，都圍繞著“手冊(cè)”展開，也就是一整套程序操作指南，這些程序以飛機(jī)廠家的飛行手冊(cè)為藍(lán)本，結(jié)合了各航司多年來處理故障的操作經(jīng)驗(yàn)。但手冊(cè)里沒有的程序，并不意味著飛行員就不能去做，也不需要去學(xué)，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中可能發(fā)生的各種特殊情況，要遠(yuǎn)比手冊(cè)中能囊括的多得多，原因經(jīng)常也更復(fù)雜。

比如，在一種極端的情況下，飛機(jī)突然雙發(fā)失效，也就是兩個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)都失去動(dòng)力，驟降至距離地面200米的高度，在這種近地的緊急情況下，如何重新啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，讓飛機(jī)不會(huì)撞地？“我有一次給某機(jī)組做培訓(xùn)，沒有一個(gè)人能回答我要怎么做，這個(gè)程序是什么。雖然現(xiàn)實(shí)中雙發(fā)失效的確極其罕見，但這是可以挽救生命的緊急程序，因?yàn)槭謨?cè)里沒有，就無法在模擬機(jī)上給飛行員演示?！睆堢嬲f。

空難史常常顯示出，超出手冊(cè)的訓(xùn)練是必須的。2018年到2019年，波音737 MAX客機(jī)連續(xù)兩次發(fā)生空難，造成346人遇難，調(diào)查顯示，波音公司為了增加對(duì)客戶的吸引力，降低航司的培訓(xùn)成本，對(duì)飛行手冊(cè)進(jìn)行了修改，新版手冊(cè)中沒有提及該型客機(jī)新增了機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng) （MCAS）。而這兩次空難的發(fā)生，正是因?yàn)榭蜋C(jī)突然觸發(fā)MCAS系統(tǒng)后，機(jī)組無法從手冊(cè)中獲得正確指引。

2019年9月，美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）在對(duì)該系統(tǒng)的審查報(bào)告中指出，長期以來，航空制造業(yè)和美國聯(lián)邦航空局在制作手冊(cè)時(shí)，都是假設(shè)“訓(xùn)練有素的試飛員幾乎可以立即做出反應(yīng)”，也就是說，默認(rèn)駕駛員為一名有經(jīng)驗(yàn)的資深機(jī)長，可以充分應(yīng)對(duì)各種緊急極端情況。張珂分析，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是過高的，沒有考慮到不同飛行員應(yīng)對(duì)特殊情況的能力不一。這也說明，手冊(cè)不是萬能的。實(shí)際上，在波音面向中國的飛行手冊(cè)中，甚至增加了一句話：“本手冊(cè)不包羅萬象?！?/p>

在被NTSB點(diǎn)名批評(píng)后，波音在修訂的手冊(cè)中更新了MCAS的內(nèi)容，但“降低培訓(xùn)成本，吸引航司用戶”這種經(jīng)濟(jì)因素的考量使得“先出空難、后入手冊(cè)”成為長期頑疾，MCAS只是暴露出的一個(gè)最新案例。

張珂指出，航司的訓(xùn)練計(jì)劃要在民航局的統(tǒng)一監(jiān)管下進(jìn)行，只能在模擬機(jī)上訓(xùn)練“手冊(cè)”內(nèi)規(guī)定的科目；另一方面，其中一些科目在內(nèi)容上雖然也有更新，但實(shí)際上換湯不換藥?？傮w而言，航司在訓(xùn)練上的獨(dú)立性和自主性很低，比如一個(gè)飛行員如果在規(guī)定的一場(chǎng)復(fù)訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，提前完成了所有的計(jì)劃科目，教員也不能在剩余時(shí)間內(nèi)對(duì)他進(jìn)行額外加訓(xùn)，做一些手冊(cè)外的科目?！斑@些都不利于提高飛行員對(duì)特殊情況的應(yīng)急處置能力，因?yàn)樗麄兊挠?xùn)練缺乏針對(duì)性。” 在張珂看來，機(jī)長之間的技術(shù)水平差異相當(dāng)大。

2019年6月21日，中國民航局出臺(tái)了《關(guān)于全面深化運(yùn)輸航空公司飛行訓(xùn)練改革的指導(dǎo)意見》，其中明確提出，飛行訓(xùn)練中的各項(xiàng)要求應(yīng)與實(shí)際運(yùn)行要求相一致，飛行模擬訓(xùn)練的環(huán)境和情景設(shè)置要更加貼近真實(shí)運(yùn)行。

民航局飛標(biāo)司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾公開指出，我們發(fā)現(xiàn)，近年來極小概率的“黑天鵝”事件發(fā)生頻率有變高的趨勢(shì)，機(jī)組面臨手冊(cè)上沒有寫、訓(xùn)練里沒有經(jīng)歷過的故障或者特情時(shí)有發(fā)生。

以“川航3U8633事件”為例，2018年5月14日，四川航空3U8633航班在成都區(qū)域巡航階段，駕駛艙右座前風(fēng)擋玻璃突然爆裂脫落，這是機(jī)組在此前訓(xùn)練中未遇到過的飛機(jī)故障。對(duì)此，張珂建議，可以考慮在每次的模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)中增加15分鐘的教員自選科目，提高航司培訓(xùn)飛行員的靈活度和自由度，增加一些手冊(cè)之外的緊急情況處置程序訓(xùn)練。

英國航空公司資深機(jī)長蓋伊·赫斯特還關(guān)注到一個(gè)現(xiàn)象。他對(duì)《中國新聞周刊》指出，新冠疫情導(dǎo)致各國飛行員們?nèi)狈?shí)際飛行的機(jī)會(huì)，“模擬機(jī)是很貴的，我們沒有足夠的模擬機(jī)供每個(gè)飛行員使用”，一些飛行員好幾個(gè)月都沒有飛行，“作為飛行員，你必須在此期間思考、復(fù)習(xí)飛行知識(shí)，但這不那么直觀，而且在疫情的背景下，人們很難關(guān)注于這些問題上，這會(huì)導(dǎo)致一些小的安全事件增多，最后可能釀成重大事故?！?/p>

人的因素

“是什么讓技術(shù)已經(jīng)非常熟練的人在飛行中犯下嚴(yán)重錯(cuò)誤，或者無法挽回技術(shù)上可以挽回的極端情況？”

1980年代，赫斯特開始思考這個(gè)問題。他原本以為，模擬機(jī)訓(xùn)練就是保障安全的最主要手段。當(dāng)時(shí)的民航業(yè)相信，如果人們?cè)诩夹g(shù)上非常擅長飛行，他們就會(huì)有效處理各種緊急發(fā)生的特殊情況，飛行就會(huì)變得更安全。

但在1977年，發(fā)生了人類歷史上傷亡最嚴(yán)重的空難事件——特內(nèi)里費(fèi)空難。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)荷蘭皇家航空4805航班的機(jī)長在沒有聽清塔臺(tái)指令就急于起飛時(shí)，機(jī)組其他成員沒有敢于提醒機(jī)長跑道上還有另一架飛機(jī)。調(diào)查報(bào)告指出，其原因可能是機(jī)長在起飛前已經(jīng)表露出焦躁的狀態(tài)，而他本人是荷航的首席飛行教官，令其他機(jī)組成員畏懼。這種溝通不暢，疊加其他因素，最終導(dǎo)致了583人遇難。

1977年3月27日，人類歷史上傷亡最嚴(yán)重的空難事件——特內(nèi)里費(fèi)空難現(xiàn)場(chǎng)的飛機(jī)殘骸。圖/視覺中國

赫斯特退休前是英航波音747等寬體機(jī)的培訓(xùn)機(jī)長，并曾擔(dān)任英國民航局CAA和英航的飛行安全訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)制定人。他對(duì)《中國新聞周刊》指出，在技術(shù)之外，另一個(gè)關(guān)鍵問題是機(jī)組的團(tuán)隊(duì)力量,“團(tuán)隊(duì)的狀態(tài)就和飛機(jī)狀況、天氣狀態(tài)一樣重要”。1970年代的一系列空難讓民航業(yè)意識(shí)到，每個(gè)飛行員都有不同的技能、不同的偏好，當(dāng)他們結(jié)合在一個(gè)機(jī)組時(shí)，如何能迅速、有效地建立一個(gè)能應(yīng)對(duì)所有事態(tài)的團(tuán)隊(duì)，是獲得飛行安全保障的關(guān)鍵。

最初，赫斯特想在舊有的培訓(xùn)體系內(nèi)勸導(dǎo)機(jī)長們改變行為，增進(jìn)機(jī)組溝通，但沒有成功。于是，他和一批民航業(yè)資深人士在上個(gè)世紀(jì)八九十年代首次將人為因素和機(jī)組資源管理（CRM）的概念引入歐洲各主要航司的培訓(xùn)體系。之后的二十年間，包括中國在內(nèi)的各國都改變了對(duì)飛行安全管理的傳統(tǒng)觀念，開始更多考慮“人的因素”。

與機(jī)組資源管理相關(guān)的空難主要表現(xiàn)為兩種類型，一種是副駕駛沒有及時(shí)向機(jī)長表達(dá)意見，導(dǎo)致機(jī)長未能注意到自己的錯(cuò)誤；一種是機(jī)組成員們充分表達(dá)了自己的意見，但機(jī)長沒有及時(shí)聽取和判斷這些意見。

1980年代至今，超過20起嚴(yán)重空難被認(rèn)定存在CRM培訓(xùn)不足的人為因素。一些頂級(jí)航司在近年發(fā)生的事故，讓調(diào)查員們警告CRM及人為因素問題在全球范圍內(nèi)還沒有得到足夠重視。2009年法航447空難發(fā)生后，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)還存在這樣的問題，“機(jī)組中的任何一個(gè)人都不清楚（緊急情況下）誰負(fù)責(zé)什么、其他人在做什么”?！爸辽僭谖遗嘤?xùn)過的航司，CRM已經(jīng)是副駕駛資格考核的一部分，甚至可以說，在一個(gè)飛機(jī)駕駛越來越自動(dòng)化的未來，優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)能力比知道如何熟練地駕駛飛機(jī)更重要?！?赫斯特說。

在中國的民航安全管理中，也越來越意識(shí)到“人的因素”的重要性，在民航局近年發(fā)布的法規(guī)文件中，不再像以前一樣只強(qiáng)調(diào)飛行員的技術(shù)操控能力，而是強(qiáng)調(diào)要建立飛行員的“核心勝任力”“心理勝任力”和“作風(fēng)勝任力”。其中，最重要的是“核心勝任力”這個(gè)概念，包括技術(shù)和非技術(shù)兩個(gè)層面，技術(shù)能力有四個(gè)指標(biāo)，而非技術(shù)能力有五個(gè)指標(biāo)，包括溝通、領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作、制定決策、情景意識(shí)和工作負(fù)荷管理。

能力的指標(biāo)可以細(xì)化，但在實(shí)際管理中，對(duì)人的管理要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比這更復(fù)雜。比如，對(duì)飛行員心理健康的監(jiān)測(cè)是一個(gè)全球性的難題。在副駕駛自殺導(dǎo)致的德國之翼航空4U9525航班空難后，國際通行的解決方案是強(qiáng)制要求駕駛艙內(nèi)必須有兩名機(jī)組成員在場(chǎng)，以避免單人操縱自殺的情況出現(xiàn)。但對(duì)于因心理健康問題誘發(fā)的反應(yīng)能力減慢等其他問題，沒有明確的解決方案。

歐洲心理學(xué)家聯(lián)合會(huì)在前述空難后發(fā)表聲明，呼吁各航司在選擇飛行員時(shí)進(jìn)行心理測(cè)試，這已經(jīng)成為國際慣例，但該學(xué)會(huì)也表示每個(gè)飛行員的生活事件和心理健康問題是無法預(yù)測(cè)的。目前國際通行做法有兩種，英國航空在每半年的健康檢查時(shí)會(huì)有專業(yè)醫(yī)生對(duì)飛行員進(jìn)行心理健康評(píng)估，而漢莎等航司采取專業(yè)醫(yī)生隨機(jī)心理檢查的方式。但赫斯特指出，總有人想隱瞞自己的心理問題。

在英航，每半年進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)或者體檢時(shí)，醫(yī)生都會(huì)對(duì)飛行員進(jìn)行精神健康方面的評(píng)估。在中國，航司也會(huì)對(duì)飛行員進(jìn)行定期體檢，一般為一年一次，40歲以上是半年一年，年齡越大，會(huì)新增一些額外項(xiàng)目，但這些檢測(cè)并不包含專業(yè)的心理健康測(cè)驗(yàn)。多位機(jī)長對(duì)《中國新聞周刊》指出，飛行員心理疏導(dǎo)機(jī)制在中國仍有待加強(qiáng)。國內(nèi)一些航司有定期的一對(duì)一心理談話，但并非專業(yè)的心理健康評(píng)估，主要是與飛行員聊聊家庭狀況、飛行中遇到的困難、最近的思想動(dòng)態(tài)等。

疫情后，航班受限。中國民航局2021年6月發(fā)布的《2020年民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年，全行業(yè)運(yùn)輸航空公司完成運(yùn)輸飛行小時(shí)876.22萬小時(shí)，比上年下降28.8％。其中，國際航線完成運(yùn)輸飛行小時(shí)87.99萬小時(shí)，比上年下降63.3％?！叭蠛健敝?，國航、東航和南航的旅客運(yùn)輸量分別比去年同比下降了36.7％、42.7％和36.1％。

有業(yè)界人士表示，疫情后一線飛行員的飛行小時(shí)數(shù)驟降，從以前的月均80~90小時(shí)，到現(xiàn)在的30~40小時(shí)，而當(dāng)下對(duì)安全嚴(yán)格監(jiān)管的工作環(huán)境也讓他們的心理包袱變得更重。

2017年6月12日下午，中國民航飛行學(xué)院廣漢分院的學(xué)員在等待上機(jī)。圖/視覺中國

以“QAR監(jiān)控項(xiàng)目”為例，QAR的全稱是快速記錄器，可連續(xù)記錄長達(dá)數(shù)百小時(shí)的原始飛行數(shù)據(jù)，包括高度、速度、姿態(tài)、加速度等上千個(gè)參數(shù)，涵蓋了飛機(jī)運(yùn)行的各個(gè)方面，因此，不僅可以作為事故調(diào)查的依據(jù)，也用來對(duì)飛行員的飛行品質(zhì)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控?；谶@些數(shù)據(jù)，航司可以監(jiān)測(cè)一個(gè)時(shí)期內(nèi)機(jī)隊(duì)起飛離地角度、起飛時(shí)機(jī)尾離地距離、降落時(shí)建立著陸形態(tài)的高度、落地過載等信息，以檢查機(jī)隊(duì)在整體上是否存在不良的操作習(xí)慣。

1990年代后期，中國民航業(yè)開始推行QAR記錄。民航局在2012年頒布《飛行品質(zhì)監(jiān)控(FOQA)實(shí)施與管理》，正式對(duì)航司和飛行品質(zhì)監(jiān)控項(xiàng)目提出了要求，并于2013年率先在世界范圍內(nèi)首次實(shí)施國家FOQA項(xiàng)目“中國民航飛行品質(zhì)監(jiān)控基站”，每日統(tǒng)一接收民航客機(jī)QAR數(shù)據(jù)。

前述飛行員指出，民航局會(huì)對(duì)這些監(jiān)控指標(biāo)做出一個(gè)“下限”的規(guī)定，但在實(shí)踐中，各航司，甚至各分公司、飛行大隊(duì)，都會(huì)對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“層層加碼”?！氨热顼w機(jī)落地時(shí)不能過‘重’，否則會(huì)影響機(jī)體整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，因此QAR監(jiān)控項(xiàng)目中的一個(gè)重要指標(biāo)就是飛機(jī)的著陸載荷，標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)是1.6G，在這之下，都不影響安全。但一些航司會(huì)加碼到1.4G，甚至是1.3G，這是一個(gè)對(duì)飛行員過于嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)。一旦飛行員沒有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)受到警告或處罰，嚴(yán)重時(shí)可能被禁飛。”

事實(shí)上，民航局在2012年發(fā)布的文件中已經(jīng)明確規(guī)定，各航空公司監(jiān)測(cè)QAR數(shù)據(jù)是為了識(shí)別一個(gè)時(shí)期的潛在危險(xiǎn)源并加以改進(jìn)，不得以QAR數(shù)據(jù)作為處罰某個(gè)具體飛行員的信息來源。

安全是持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別

與風(fēng)險(xiǎn)管理過程

張珂記得，上世紀(jì)80年代時(shí)，中國民航的安全狀況遠(yuǎn)不如今天，當(dāng)時(shí)的主要問題是硬件條件落后，許多機(jī)場(chǎng)沒有裝備“儀表著陸系統(tǒng)”（俗稱“盲降”），出事的民航客機(jī)也多是設(shè)計(jì)時(shí)間久遠(yuǎn)、服役時(shí)間較長的蘇制客機(jī)和三叉戟客機(jī)。

國家勞動(dòng)部1995年編寫的《國內(nèi)外勞動(dòng)安全衛(wèi)生典型重大傷亡事故案例》在總結(jié)1988年造成108人遇難的西南航空4146航班飛行事故時(shí)就指出，機(jī)型多，發(fā)展快，造成航材缺乏，人員培訓(xùn)，地面配套設(shè)施，通訊導(dǎo)航設(shè)備等方面不能適應(yīng)要求，給技術(shù)管理、質(zhì)量控制帶來很多困難，產(chǎn)生很多不安全因素。但更重要的問題還是規(guī)則不完善。

“應(yīng)該說轉(zhuǎn)折發(fā)生在上世紀(jì)90年代初，中國民航業(yè)通過引進(jìn)波音、空客飛機(jī)逐步淘汰了老舊機(jī)型，并進(jìn)行了法規(guī)化建設(shè)?！睆堢嬷赋觥?992年9月，民航局發(fā)布《關(guān)于確保飛行安全的命令》，首次明確、完整提出了業(yè)界遵守至今的“八該一反對(duì)”基本原則，即該復(fù)飛的復(fù)飛、該穿云的穿云、該返航的返航、該備降的備降、該繞飛的繞飛、該等待的等待、該提醒的提醒、該動(dòng)手的動(dòng)手，反對(duì)盲目蠻干。

此后，中國民航的安全管理逐漸規(guī)范化，但在2000年前后，各地在執(zhí)行中仍存在很多問題。一位曾在西南地區(qū)某航司工作過的老機(jī)長對(duì)《中國新聞周刊》回憶，模擬機(jī)訓(xùn)練時(shí)間被占用、每月超限駕駛、機(jī)長怕錯(cuò)過時(shí)刻表而不認(rèn)真核驗(yàn)檢查單等現(xiàn)象在當(dāng)年較為普遍，“這些年，這類現(xiàn)象已經(jīng)減少了很多，但那時(shí)，正是第二輪民航體制改革之前，由于歷史原因，航司的官僚氣還很重?！?/p>

改革開放以來，中國民航業(yè)經(jīng)歷過三次重大改革，民航局原副局長、中國航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)理事長李軍曾撰文介紹，第一輪改革發(fā)生在1980年，實(shí)現(xiàn)了軍民分離，改革了民航體系原來參照軍隊(duì)設(shè)置的組織架構(gòu)；緊隨其后的第二輪改革到1992年基本完成，實(shí)現(xiàn)政企分開，航空公司獨(dú)立運(yùn)作，改變了經(jīng)營、監(jiān)管不分家的狀況；本世紀(jì)初的第三輪改革則聚焦企業(yè)重組，與民航行業(yè)管理部門脫鉤，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)化運(yùn)營。原云南航空被歸入東航旗下，即是本次改革的一部分。

三輪改革結(jié)束后，當(dāng)前全國民航安全實(shí)行三級(jí)管理體系，即中國民航局負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全國的民航安全工作，下設(shè)華北、東北、華東、中南、西南、西北和新疆七個(gè)民航地區(qū)管理局，再往下，由各省、自治區(qū)、直轄市民航監(jiān)管局監(jiān)督本地民航安全工作。但張珂指出，在這樣的三級(jí)管理體制下，在部分地區(qū)，存在管理重疊的問題，“這也是一些地方航司安全管理壓力較大的原因之一?！?/p>

截至2022年2月19日的數(shù)據(jù)顯示，中國民航運(yùn)輸航空持續(xù)安全飛行時(shí)間突破1億小時(shí)，創(chuàng)造了中國民航歷史上最好的安全發(fā)展新業(yè)績，也創(chuàng)造了世界民航歷史上最好的持續(xù)安全飛行紀(jì)錄。近5年，中國民航責(zé)任征候和嚴(yán)重責(zé)任征候萬時(shí)率均為歷史最低，安全運(yùn)行質(zhì)量持續(xù)提升。

英國蘇格蘭最大的飛行學(xué)校AST航空培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，技師帶著學(xué)員在飛行模擬器中練習(xí)。圖/視覺中國

赫斯特指出，要想實(shí)現(xiàn)整個(gè)過程的飛行安全，需要注意以下幾點(diǎn)：首先，我們努力避免犯錯(cuò)誤，通過良好的簡(jiǎn)報(bào)獲取準(zhǔn)確的配平、天氣等信息，通過良好的訓(xùn)練獲得技能，健康的身體。下一個(gè)階段，我們作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)能互相指出、改正錯(cuò)誤。最后，如果發(fā)生了問題，要盡可能減輕后果。如果你在進(jìn)近降落時(shí)沒有對(duì)準(zhǔn)跑道，就復(fù)飛再來一次。

而站在航司角度，在赫斯特看來，一個(gè)安全的航空公司，不是去打造那種帶著乘客在最后一分鐘逃出生天的英雄，而是要保證全流程、全時(shí)刻的安全。這意味著很多時(shí)候你要放棄企業(yè)所追求的東西，比如當(dāng)需要復(fù)飛的時(shí)候，你的飛行員要能果斷地復(fù)飛，雖然這可能會(huì)造成旅客延誤，但這時(shí)你要放棄效率的考慮。影響安全的效益、經(jīng)濟(jì)考量都是陷阱，是我們要避免的東西，這就是航空公司的管理戰(zhàn)略。

安全界有一個(gè)“事故金字塔模型”，它排列了一組數(shù)據(jù)：600起“無傷害或損害事件”→30起“財(cái)產(chǎn)損失的事故征候”→10起“嚴(yán)重傷害的事故”→1起“重大或致命傷害”。這里有一個(gè)重要的航空安全概念，即任何重大的航空事故都是由一連串細(xì)小的事故鏈構(gòu)成的，不存在單一因果，而事故征候則是監(jiān)測(cè)重大安全事件發(fā)生的“眼睛”。

中國的“眼睛”，是民航局頒布的《民用航空器事故征候》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，一共列舉了六大類、100多項(xiàng)具體類型，是民航局及各航空公司評(píng)估、認(rèn)定和處理安全事件的主要標(biāo)準(zhǔn)。張珂指出，該標(biāo)準(zhǔn)基于國際通行的標(biāo)準(zhǔn)制定，本身是科學(xué)且合理的，但在具體執(zhí)行時(shí)仍有進(jìn)一步細(xì)化的空間?！氨热纾瑯?biāo)準(zhǔn)中提到在起降過程中剮碰了障礙物就是事故征候，但這里的障礙物具體如何界定？還缺乏統(tǒng)一的定義。”

在對(duì)航空企業(yè)進(jìn)行事故征候的統(tǒng)計(jì)和安全評(píng)估時(shí)，過去一直采用“當(dāng)年征候萬時(shí)率”指標(biāo)，即通過一個(gè)航司的機(jī)隊(duì)每飛行1萬小時(shí)出現(xiàn)的事故征候數(shù)量來評(píng)估航司的安全性。但張珂指出，對(duì)于擁有數(shù)百上千架飛機(jī)的大航司而言，一萬小時(shí)很容易就能飛到，可是對(duì)于那些只有幾架客機(jī)的小航司來說，萬時(shí)率指標(biāo)很難評(píng)估。

2022年3月，由民航局綜合司等部門成員組成的“深化民航改革評(píng)估組”發(fā)表了一份《2021年“完善航空安全管理體系”評(píng)估報(bào)告》，提出建議以企業(yè)征候五年（或者三年）滾動(dòng)值、安全管理體系成熟度、實(shí)際監(jiān)察數(shù)據(jù)等參數(shù)，替代當(dāng)年的征候萬時(shí)率指標(biāo)。在張珂看來，這個(gè)新建議比較合理，因?yàn)橛枚嘣笜?biāo)代替了單一指標(biāo)，也意味著民航局對(duì)航司的安全監(jiān)管更加精細(xì)化，“不過，可以更加動(dòng)態(tài)一點(diǎn)，比如每1~2年評(píng)估一次企業(yè)的征候滾動(dòng)值?！?/p>

原民航局局長李家祥在2009年時(shí)指出，要對(duì)“安全”二字有個(gè)科學(xué)而準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。國際民航組織將“安全”定義為一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過程，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降至并保持在可接受的水平或其以下。

中國民航局于3月22日下發(fā)通知，要求在前期行業(yè)安全督導(dǎo)工作的基礎(chǔ)上，立即開展為期2周的行業(yè)安全大檢查，加強(qiáng)民用航空領(lǐng)域安全隱患排查，確保航空運(yùn)行絕對(duì)安全，確保人民生命絕對(duì)安全。此次行業(yè)大檢查的范圍包括各地區(qū)空管局、各運(yùn)輸(通用)航空公司、各服務(wù)保障公司、各機(jī)場(chǎng)公司、各飛行訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，檢查工作重點(diǎn)將圍繞安全思想認(rèn)識(shí)、專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、安全管理鏈條、安全保障能力、安全責(zé)任落實(shí)等“六查”開展。

（應(yīng)受訪者要求，文中張珂、常平為化名）